A rheumatoid arthritis szimmetrikus, progresszív, erozív, az ízületeket deformáló autoimmun betegség, mely extraartikularis és belső szervi elváltozásokkal is járhat. Bármely ízületet érinthet, időnként a gerinc kis ízületeit is.
A betegség lényege, hogy az immunrendszer hibás működése miatt a szervezet védekezőrendszere tévesen saját maga ellen indít támadást.
Laborvizsgálat során a CRP és a vörösvértest süllyedés értéke emelkedett.
A rheumatoid faktor pozitivitása sokkal kevésbé specifikus, a rheumatoid arthritisnek van szeronegatív formája is.
A betegség aktivitásának, klinikai és radiológiai progressziójának és remissziójának mérése validált módszerek alapján történik.
A beteg funkcionális kapacitásának mérésére a Health Assessment Questionary (HAQ) használható, mely magyar nyelven is validált.
A betegség bármelyik életkorban kezdődhet, de leggyakrabban általában 40 éves kor felett jelentkezik. A nő-férfi arány 3 : 1-hez.
Korábban az érintettek ízületei néhány éven belül eldeformálódtak, a betegek egy része munkaképtelenné, fogyatékossá vált.
Manapság az új kezelések, a biológiai terápiáknak, az immunszuppresszív kezelések (injekciók, infúziók, gyógyszerek) hatására a betegség lefolyása gyökeresen megváltozott. A betegeken sokszor nem is alakulnak ki a betegség látható jelei, az ízületek duzzanata, deformitása. A beteg sokszor teljesen panaszmentessé is válhat, munkáját folytatni tudja.
A betegség hogyan zajlik?
Az immunrendszer hibás működése következtében létrejött krónikus gyulladásos megbetegedés elsősorban az ízületeket (de nem csak!) érinti. Az ízület belhártyája megvastagszik a gyulladás következtében, és akadályozza a normális működést. Az ízület körüli képletek fokozatosan elpusztulnak.
Megkülönböztetünk gyerekkori (juvenilis) formát is.
RA jellemzőbb tünetei:
- Reggeli merevség az ízületekben ( főleg az ujjak ízületeiben), amely később mozgatás hatására kb 1-2 óra múlva megszűnik szűnik, vagy csökken,
- 2 vagy több ízület egyidejű gyulladása, lágyrész duzzanattal és folyadék gyülemmel, legtöbbször szimmetrikusan,
- rheumatoid (heberden) csomók megjelenése a bőr alatt, a csontok felett,
- erosiok az ízületekben – radiológiai elváltozások,
- erős ízületi fájdalom,
- izomsorvadás (izomatrophia)
- az ízületek mozgásfunkciójának beszűkülése, romlása,
- mozgáskorlátozottság, stb.
Az utóbbi évek immunológiai kutatása lehetővé tette a kórkép alaposabb elemzését, a terápia jobb eredményeinek elérését.
Az új modern , speciális kezelési módszerekkel a betegség szinten tartható, javítható!
A következő vizsgálatok szükségesek a helyes diagnózis felállításához:
- teljes vérkép
- süllyedés
- CRP (C-reaktív protein)
- RF ( rheumatoid faktor)
- ANA (sejtmag ellenes ellenanyag)
- anti CCP (antitest teszt)
- ízületi folyadékgyülem elemzése
- HLA (humán leukocita antigén vizsgálat)
- röntgen
A rheumatoid arthritises (RA-s) beteg rehabilitációja
A Funkcióképesség Fogyatékosság és Egészség Nemzetközi Osztályozása (FNO), melyet a WHO 2001-ben jelentetett meg (World Health Organization, 2001) a fogyatékosság új értelmezését adja, mert az a megváltozott egészségi állapotú személy és környezete kölcsönhatásának függvénye.
Az FNO különböző kategóriáinak különböző betegek állapotának jellemzésére „core set”-eket vagyis alapcsomagokat állítottak össze.
Mikor szorul a rheumatoid arthritises beteg rehabilitációra?
Alapvetően akkor szükséges az RA-s beteg rehabilitációja, ha megfelelő (vagy nem megfelelő) gyógyszeres és fizioterápiás kezelés dacára olyan fogyatékosság alakul ki, mely részben vagy egészben megszüntethető, illetve a funkciókiesés pótolható.
Melyek a leggyakoribb ilyen esetek?
- Sajnos ma is gyakran előfordul, hogy RA-s beteg csak akkor kerül szakorvoshoz, amikor ízületi deformitás, ízületi instabilitás vagy kontraktúra már kialakult. Ilyenkor helyes, ha a kivizsgálás, a bázisterápiás illetve biológiai kezelés beállítása, mellett a beteget rehabilitáljuk. A bázisterápia hatása csak hetek múlva jelentkezik, ugyanakkor az áthidaló szteroid lökéskezelés kedvező a kontrakturák oldására a mozgásfunkciók lehetőség szerinti helyreállítására.
- Ma a is vannak előrehaladott RA-ban szenvedő betegek, akik ízületi állapota, izomereje, aerob kapacitása a megfelelő gyógyszerelés és mozgásterápia mellett romlik. Ez esetben fekvőbeteg-gyógyintézetben, fürdőhelyen, nappali kórházban, esetleg ambulánsan megvalósítható komplex rehabilitáció, több támadáspontú kezeléssel eredményt hozhat.
- Megfelelően kezelt, de nem megfelelően ellenőrzött RA-sokon szinte észrevétlenül alakulhat ki a csípőízületek flexiós kontraktúrája. Az ilyen beteg enyhén hajlított térddel, előrehajolva jár. Csípőfájdalom gyakran csak a térdben jelentkezik, ezért nem veszik észre a csípő fokozódó flexiós kontraktúráját.
- Fontos rehabilitációs indok lábkisízületek deformitása és fájdalma, mely sokszor nem derül ki időben, mert a beteg úgy gondolja, hogy cipő okozza a lábdeformitást.
- Az RA-s beteg általános állapotának romlása, aerob kapacitásának csökkenése, általános fáradékonysága (fatigue, defatigáció) is indokolhatja rehabilitációját, mert a betegek fizikai aktivitása a fáradékonyságot csökkenti (Rongen-van Dartel et al, 2014), míg a betegség aktivitási paraméterek javulása nem jár a fáradékonyság javulásával ( EuropeanLeague Against Rheumatism, 2015).
- Az RA-s betegek gyakrabban esnek el és gyakrabban szenvednek csonttörést. Az elesések gyakorisága független a beteg korától és nemétől, Az elesések leggyakoribb okai az alsóvégtagok arthritise, a fáradékonyság és a pszihotrop gyógyszerek szedése.
A gyakrabban eleső betegek részint az elesés következményeinek felszámolására, részint a további elesések megelőzésére miatt szorulnak rehabilitációra. - Szóba jöhet „megelőző rehabilitáció” vagy komplex fizioterápiás felkészítés, ha a beteg nagyobb fizikai – pszichikai terhelés előtt áll, pl. szülés.
- Természetesen rehabilitáció szükséges az RA-s beteg synovektomiája, helyzetjavító vagy protézis műtéte után, de más, nagyobb, a beteg RA-jával nem kapcsolatos műtét után is, az esetleg bekövetkező izomerő, ill. aerob kapacitás csökkenése, az ízületi gyulladás aktivitásának fellángolása miatt.
- Hasonló okból lehet szükséges RA-s beteg rehabilitációja intercurrens betegségeket, pl. influenzát, tüdőgyulladást vagy szívinfarktust követően is. Ez esetekben az izomerő, az aerob kapacitás helyreállítása a fő rehabilitációs cél, de lehet, hogy az akut betegség során kialakult kontraktúrák oldása szükséges.
- Szükség lehet az RA-s beteg rehabilitációjára, osteoporosisa, szívbetegsége vagy iatrogén betegsége, (pl. gyomor-bél vérzés) miatt.
Az RA-s betegek rehabilitációja során kitűzött célok:
- fájdalomcsökkentés,
- az ízületi duzzanatok csökkentése,
- az ízületi merevség csökkentése,
- az izomerő növelése,
- az ízületi mozgástartományok növelése,
- az ízületi deformitások megelőzése illetve korrigálása
- az aerob kapacitás javítása,
- a krónikus fáradékonyság csökkentése,
- a funkcionális kapacitás növelése,
- munkaképesség helyreállítása vagy javítása.
A rehabilitáció eredményét az egyes céloknak megfelelő paraméterekkel mérhetjük.
A Fit for work felmérése szerint, a betegek csak 37%-a dolgozott teljes munkaidőben. A mindennapi élet tevékenységei közül a takarításhoz 74%, egyéb háztartási munkához 52% igényelt segítséget (Fit for work, 2014). Betegsége kezelésével mindössze 21% nem volt elégedett, s 74í% arról számolt be, hogy kezelés hatására betegsége remisszióba került.
A jelenleg használatos korai, az agresszív betegség- progressziót módosító biológiai kezelés a betegség lefolyását gyökeresen megváltoztatta.
A betegeken sokszor nem is alakulnak ki a betegség látható jelei; az ízületek duzzanata, deformitása. A betegség sokszor teljesen panaszmentessé válik, a beteg a kenyérkereső munkáját nagyon sokszor folytatni tudja, a fogyatékosság nem alakul ki.
Az RA rehabilitációs TEAM
A kezelésben résztvevő különböző egészségügyi és nem egészségügyi szakemberek, úgynevezett „multidiszciplináris rehabilitációs csapatot” alkotnak A team tagjai reumatológusok, ortopédek, gyógytornászok, foglalkozás terapeuták, szakápolók, szociális munkások, dietetikusok, pszichológusok, háziorvosok, illetve egyéb rehabilitációs szakemberek.
A reumaotológu , illetve a rehabilitációs szakorvos a TEAM vezetője.
A team-tagok állandó, jó hangulatú kommunikációja nagyon fontos, mert hatással van minden team-tagra, így a betegre is. A betegfelvilágosításban, a betegoktatásban (nem kioktatásban!) minden team-tag részt vesz. Ez rendkívül fontos feladat!!!
Az Európai Reumaellenes Liga (EULAR) betegellátási standardokat alkotott, melyet az RA-s betegek is megkapnak Hazai felmérés szerint az intézeti rehabilitációban részesülő betegek több, mint fele nem tartotta megfelelőnek azt a felvilágosítást, melyet a team-tagoktól kapott, kivéve a gyógytorna céljáról és fontosságáról, illetve a rehabilitáció lehetőségeiről kapott felvilágosítást, mellyel a többség elégedett volt (Sallai et al, 2013). A segédeszköz ellátásban, ill. hivatalos ügyek intézésében a betegek 60%-a igényelt volna a felmérés szerint segítséget. Ez az orvosi műszerész, a szociális munkás feladatának fontosságára mutat rá. A betegek alig több, mint 25%-aigényelte pszichológus segítségét, mely arra mutat rá, hogy a magyar beteg még mindig bizalmatlan a pszichológussal szemben.
A többi team-tagnak is rá kell beszélnie a beteget, hogy szükség esetén fogadja el a pszichológus segítségét, hisz az RA-sok között sok a depressziós.
A pszihoterápiába érdemes a házastársat is bevonni, mert empathiája ellensúlyozhatja a beteg depresszióját. Köztudott, hogy az RA-t gyakran váltja ki stressz, közeli hozzátartozó elvesztése, munka- és élethelyzet változás.
Ezek feldolgozásában a pszichológus alapvető segítséget nyújthat.
Igen fontos szerepe van a team-ben az ápolónak, aki a legtöbbször látja, hogy a betegnek milyen problémái vannak a mindennapi életben. Vele beszél talán legtöbbet a beteg, és vele osztja meg problémáit. A rehabilitációs ápoló pontos ápolási tervet készít, tanácsokat ad betegnek a mindennapi életüket illetően, és jótékonyan befolyásolja a beteg együttműködését.
Podiáter hiányában az ápolónak kell a beteg egyéb higiénés szükségletei mellett a lábhigiénét is biztosítania. Az ápoló magyarázza el a gyógyszerek beszedésének módját, ellenőrzi és megtanítja a beteget olyan injekció beadására, melyet a beteg otthon alkalmaz.
A gyógytornász az egyik legfontosabb tagja a team-nek, aki szintén felméri a beteg helyzetét és a beteggel közösen kitűzi a terápiás célokat, melyeket persze egyeztetnie kell a team többi tagjával. Az orvosnak kell biztosítania, hogy a betegnek ne legyen erős fájdalma, a nagyon duzzadt ízületet meg kell pungálnia, hogy a gyógytornakezelés ne legyen fájdalmas, ne okozza az ízület ruptúráját. A gyógytornász tanítja meg az ortézisek, segédeszközök használatát.
Az ergo- terapeuták és a masszőrök is igen fontos szerepet töltenek be az RA – s betegek rehabilitációjában!
A dietetikusnak is fontos szerep jut, hogy segítsen a betegnek az ideális testsúly megtartásában, az ideális testsúly visszaszerezésében, a megfelelő diéta összeállításában illetve ellenőrzésében.
Az RA-s betegek kis hányada jól reagál a laktovegetarianus diétára, de hogy ki hogy fog arra reagálni, azt nem lehet előre tudni.
A gluténmentes táplálkozás is segíthet.
A team megbeszéléseken a team- tagok, akik különböző aspektusokból látják a betegeket, egymástól rendkívül hasznos információkat kapnak, s közösen dönthetik el, hogy a kitűzött rehabilitációs cél elérésére választott módszereket hogyan is módosítsák. A szociális munkatárs segítsége a beteg szociális problémáinak megoldásában, megfelelő munkahely szervezésében elengedhetetlen.
A gyógytornász diagnosztikus tevékenysége
A beteg belépésekor a gyógytornász megfigyeli a beteg testtartását, járását, mozgását, és feltesz néhány anamnesztikus kérdést:
- Milyen erősnek érzi a fájdalmát, hogy ítéli meg a gyulladás mértékét, mennyi ideig tart a reggeli merevség?
- Melyek a leginkább panaszt okozó ízületek?
- Használ-e segédeszközöket, vagy ortéziseket?
- Képes-e gond nélkül öltözködni?
- Milyen otthoni vagy munkahelyi nehézségei vannak?
- Képes lépcsőn közlekedni?
- Képes-e a közösségi közlekedést igénybe venni?
- Képes-e kocsit vezetni?
- Képes-e kenyérkereső munkára?
A néhány rövid tájékozódó kérdés után elvégezhető a fizikális vizsgálat:
- A GALS (Gait, Arms, Legs, Spine) vizsgálat alkalmas arra, hogy 5-6 perc alatt feltérképezzük a beteg mozgásszervi rendellenességeit, funkcionális fogyatékosságait, a járására, testtartásra, karok-, lábak-, illetve a gerincre fokuszálva. A kapott eredményt egy vizsgálólapon rögzítjük.
- Járásvizsgálat: megfigyeljük a beteg járását, felkérjük, hogy tegyen pár lépést előre, forduljon meg és sétáljon vissza. Figyeljük a lépés fázisait, harmóniáját, illetve azt, hogy hogyan tud megfordulni. Lépéskor (gördítéskor) ráterhel-e az ízületekre (MTP) ízületekre. Lába nincs-e calcaneovalgusban? Képes-e sarokra vagy lábujjhegyre állni.
- Testtartás és gerinc vizsgálat: feltérképezzük a medenceállást, illetve azt, hogy fiziológiás görbületek harmonikusak-e, van-e osteoporosisra utaló jel, gerincferdülés, Scheuermann vagy egyéb fizikális vizsgálattal megállapítható szerkezeti eltérés van- e a gerincen ?
- Gerinc vizsgálata: feltérképezzük a gerinc görbületeit, mozgástartományát a nyak lateralflexiójára és a lumbalis gerincmozgásokra fókuszálva.
- Karok vizsgálata esetén figyeljük a karok fej felé emelését, a váll, könyök, csuklók, kezek mozgását (ROM), felmérjük a markolás erejét, a kéz finommotorikáját, ujjak (PIP, DIP) duzzanatát, mozgását, feltérképezzük a metacarpophalangealis (MCP) ízületek állapotát, szorító erejét.
- Alsóvégtagok (csípő, térd, boka láb) vizsgálatánál értékeljük a teljes aktív flexiot-extensiot, a csípők rotátioját, a patella, bokák, lábak tengelyét, mozgását, a lábboltozatokat, illeteve metatarsophalangealis ízületek állapotát, fájdalmát, esetleges subluxatioját.
Azt a testtájat, ízületet vizsgáljuk részletesen, ahol kórosat észlelünk!!!
- A nemzetközi RA protokoll alapján a kezelés megkezdése előtt a fizioterápiás vizsgálatnak tartalmaznia kell az izomerő tesztet (0-5 skála) is, kézzel vagy izokinetikus berendezések használata révén.
- Mindig figyelembe kell venni, hogy a gyulladás, az instabilitás, kontratúrák és deformitások befolyásolják a vizsgálatok eredményeit!
- Betegvizsgálat során fontos az óvatosság:
– A passzív mozgásvizsgálat végzésekor előrehaladott stádiumban, különös tekintettel a nyaki gerincre ( pl. az atlanto-axiális instabilitás gyakran tünetmentes!!!) ,
– Járulékos mozgások vizsgálata, nyújthatóság vizsgálata során,
– Instabilitási tesztek erőltetett végzése, ha feltételezhető instabilitás .
Ízületvédelmi tanácsok
A rehabilitáció eszköztárába tartóznak a mindennapi élettevékenységeket segítő ortézisek, eszközök.
Fontos az akadálymentes környezet, a munkahelyi adaptáció. (Ortutay, 2010)
Fájdalom, gyulladás esetén , a legfontosabb az ízületek funkcionális helyzetben való pihentetése, a túlterheléstől és az erőltetéstől való kímélése.
A térdek alá tartósan nem szabad párnát tenni, hogy ne alakuljon ki flexiós kontraktúra. Fontos, hogy a csípők és a térdek nyújtását naponta többszöri, legalább 5-10 perces hason fekvésekkel segítsük, az összes ízületet óvatosan mozgassuk át. A kezek, alsóvégtagok éjszakai sínezése is szükséges lehet.
Ízületvédelmi szempontból célszerű kerülni a kezekre való támaszkodást, mert az a csukló- és a kézdeformitás kockázatát fokozza. A beteg olyan hosszúságú botot használjon, hogy a könyöke extenzióban lehessen és a csuklója ne legyen dorsalflexióban. Előnyös a könyökmankó használata.
Az ujjak deformitások miatt, az egyik legfontosabb szempont az RA rehabilitáció során az, hogy a beteg a kezét helyesen, azaz kisebb fogóerővel tudja használni .
Számos, speciális háztartásbeli segédeszköz kapható: vastagabb nyelű, hosszabbszárú eszközök, univerzális nyitók (kulcs, csap elfordításához) stb.
Házilag is megvastagíthatjuk a tárgyakat vagy azok nyelét, hogy könnyebb legyen megfogni azokat. Olyan, a háztartásban, vagy munkában használatos eszközöket válasszunk, melyekkel szélesebb, ú.n. horgasfogást kínálnak.
A váll és könyök mozgásainak beszűkülése esetén hosszúnyelű tisztálkodó eszközöket, rotációs mozgások kompenzálásához pedig speciális hajlított nyelű evőeszközöket használjunk.
Ha a váll gyulladását észleljük, alváskor a váll, könyök és a hónalj alá tett kispárna csökkenti a fájdalmat és megakadályozza a váll zsugorodását.
A csípőízület kímélésére bot, könyökmankó, vagy járókeret használata javasolt. A botot, vagy könyökmankót mindig a kevésbé gyulladt oldalon alkalmazzuk. Beszűkült csípő ízületet esetén a magasított WC-ülőke, magasabb székek és ágy, fali kapaszkodók, fürdőkádülőke segítik az önellátást.
A térdízület az egyik leggyakrabban érintett ízület RA-ban. A gyulladás okozta duzzanat porckárosodáshoz és az izmok gyengüléséhez, illetve az ízület instabilitáshoz vezethet. Figyelni kell arra, hogy a térdet naponta többször teljesen kinyújtsuk, valamint a térdfunkciót javítsuk, hiszen a lépcsőn való járáshoz legalább 90-100 fokos hajlítás szükséges.
A kiszélesedett lábak és a deformált lábujjak miatt, puha talpú speciális cipőre, formázott gyógy- talpbetétre vagy ortopéd cipőre van szükség. Igen sokat segít, ha naponta langyos vízben mozgatja a beteg a lábát ( MTPízületeket, lábujjakat). A fájdalmas láb supinálása, pronálása vízben könnyebben kivitelezhető.
Ortézisek
A különböző ízületvédelmi stratégiák, segédeszközök,
ortézisek, sínek, adaptív berendezések használata, az RA rehabilitáció részét képezik. Használatukkal csökkenthető a fájdalom és a deformitás.
Aktív gyulladás esetén a megfelelő orthézisek segítenek az ízületek túlterhelésének és ezáltal a destrukciók kialakulásának elkerülésében.
Vizsgálatok igazolják, a csuklósínezés előbb említett jótékony hatásait.
Az éjszakai sínezés csökkenti a fájdalmat, javítja a kéz markolás és a szorítás erejét illetve a teljes felső végtag funkcionális állapotát bizonyítja az a randomizált kontrollált vizsgálat amelyet 50 RA-s beteg közreműködésével végeztek.
Kjelen és társai szerint a rugalmas csuklóortézis
rendszeres haszálata
20%-25%-al növeli a markolás erejét.
A különböző gyűrű-ortézisek megakadályozzák az ujj deformitások kialakulását.
A személyre szabott lábbetétek, pedig csökkentik a fájdalmat és a lábdeformitások kialakulását, segítik a járást.
Nyaki instabilitások, atlantoaxialis
subluxatio esetén, nyaki ortézisek, nyakmerevítő viselése javasolt.
CulicDés társai, vizsgálataik során igazolták, hogy a kompressziós kesztyű használata előnyös az ízületi duzzanat csökkentése és a betegek jobb közérzete szempontjából, hiszen a gyenge kompresszió a duzzanat csökkentésével a fájdalomérzetet is csökkenti, de arra nincs konkrét bizonyíték, hogy a kesztyű használata befolyásolná a kéz szorító erejét, vagy funkcióját. Egyelőre, a mai napig, korlátozott kutatási eredmények állnak rendelkezésünkre, amelyek a kompressziós kesztyű hatékonyságát (fogáserősség, mozgástartomány (ROM), ügyesség, ujj duzzanat, kéz fájdalom és ízületi merevség) alátámasztanák.
A statikus és dinamikus ortézisek segítik az instabil ízületek mozgását, és megakadályozzák az aktív gyulladásban lévő ízületek túlterhelését, a destrúkciók kialakulását. A megfelelően adaptált ortézisek által nyújtott stabilizálás csökkenti a fájdalmat is, és kedvező hatású a reumatoid arthritises beteg kézfunkcióira. A kéz gomblyuk- és hattyúnyak deformitását ortézissel javítani lehet.
A nyeregízület stabilizálására alkalmas a Chrisofix rögzítő, amely megakadályozza a hüvelykujj hipermobilitását, ill. csökkenti a fájdalmat.
A rögzítő felhelyezésénél figyeljünk arra, hogy az ujj DIP ízületének mozgását ne korlátozzuk. Az ujjak ulnaris deviatiojának és voláris subluxatiójának megakadályozására olyan ortézist alkalmazunk amellyel az ulnardeviatiot rögzítjük, az ujjakat pedig egyenként radial felé húzzuk. A csuklóízületben létrejövő palmaris – proximalis subluxatiot és radial deviatiot kell megakadályozni olyan stabil rögzítéssel, ortézissel, amely stabiltást biztosít a csuklóízületnek, miközben az MPC, PIP és DIP ízületeknek szabad mozgást enged. A csuklóízület külső stabilizálásával megőrízhető vagy visszahozható a régi fogóerő.
A statikus és dinamikus kéz-és csukló sínek, speciális cipők illetve talpbetétek fájdalomcsillapító, duzzanatcsökkentő, deformitás megelőző hatását vizsgálták különböző RCT és CCT vizsgálatok. Bizonyították, hogy 6 hónapos rendszeres dinamikus csuklósínezés szignifikánsan csökkenteti a szorítás erősségét, nem befolyásolja a fájdalmat, a reggeli merevséget, a csípő fogást, vagy az életminőséget. Nem találtak bizonyítékot arra, hogy a statikus csukló- és kézsínezés csökkentette volna a fájdalmat, a fogás erősségét, a Ritchie Indexet, vagy a duzzadt ízületek számát. Ugyanakkor bizonyították, hogy a munkaközben viselt csuklósínezés csökkenti a kéz markoló erejét. Az egyik tanulmány szerint, egy speciális mélységű gyógycipő viselői kevesebb fájdalomról számoltak be gyalogláskor illetve lépcsőn járáskor. Az említett gyógycipő félkemény talpbetéttel kiegészítve még inkább csökkentette a fájdalmat.
Ergoterápia
Az ergoterápia célja, hogy a beteget önellátásra, hasznos munkavégzésre és szabadidős tevékenységek folytatására tegye képessé.
Az ergoterapeuta részben úgy határozza meg a teendőket, hogy a beteget adott feladat végrehajtása közben megszokott környezetében figyeli meg, részben pedig strukturált interjút készít és standardizált eszközöket gyűjt össze. Felméri a beteg társadalmi környezetében esetleg előforduló problémákat, például, hogy a családtagok hogyan viszonyulnak ahhoz, ahogyan a beteg a feladatot végrehajtja, csakúgy, mint a beteg fizikai környezetében rejlőket is például a nem megfelelő világítást, az elesést okozható villanyvezetékeket és egyéb feladatokat végrehajtását gátló tényezőket.
A foglalkozás terapeuta megtanítja a különböző segéd-, kompenzációs eszközök használatát: pl.a WC-be szerelt kapaszkodók, a zuhanyzószékek, az étkezési eszközökre vagy cipőkanalakra szerelt fogantyúk, vagy az olyan csíptetők használatát, melyekkel tárgyakat lehet a földről fel- vagy polcról levenni. A fogantyúkkal, rugókkal vagy elektromos kapcsolókkal felszerelt eszközök a kéz korlátozott mozgásakor jelentenek segítséget. A magasított WC-ülőkék és széklábhosszabbítók a láb mozgáskorlátozottsága esetén hasznosak.
Néhány esetben a kerekesszékes közlekedéshez a lakást is át kell alakítani: a küszöböket meg kell szüntetni, rámpát kell kiépíteni, az ajtónyílást, az asztalokat, munkafelületeket a kerekes szék magasságához kell igazítani. A legtöbb súlyos RA-s beteg néhány változtatással autót is tud vezetni.
Az „Illness Ratings Scale” betegségteher-index olyan generikus kérdőív, mely 13 életminőség-dimenzió alapján méri a betegség terheit. Több krónikus betegcsoport mellett rheumatoid arthritises betegek körében is használják, magyarul is validálták.
A gyógytorna szerepe az RA-s beteg rehabilitációjában
A Brit Reumatológiai Társaság (BSR) a Brit Reumatológiai Egészségügyi Szakdolgozók (BHPR), az Amerikai Reumatológusok Kollégiuma és az Ottawa Egészség Fórum (Ottawa Health Panel) ajánlása alapján, a rheumatoid arthritiszben szenvedő betegek számára, a gyógytorna, az a javasolt kezelési módszer amellyel az ízületek funkciójavítása, az izomerősítés, illetve a beteg életminőségének javítása megvalósítható, ízületkímélő helyzetben, anélkül, hogy a betegeknek fizikailag kimerítő lenne.
Az fent említett angolszász társaságok szerint a gyógytorna gyakorlatokat aszerint kell szelektálni és adagolni, hogy mikor milyen hatást szeretnénk elérni. Az ízületi mozgáshatárok növelését célzó nyújtó gyakorlatokat, vagy izomerő növelő ellenállásos gyakorlatokat, illetve az általános fizikai teljesítőképességet fokozó aerob testmozgást kombinálhatjuk.
A fizioterápiás kezelés, a gyulladás akut és a krónikus szakaszának megfelelően történik és mindig a betegség stádiumához és aktivitásához igazodik.
Kezdetben a funkciók megtartása, a deformitások megelőzése és a funkcióképesség helyreállítása, a későbbiekben pedig főként a deformitásokhoz, a megváltozott élethez való alkalmazkodás kialakítása a fő cél.
A fájdalomcsökkentésben illetve az ízületi duzzanat csökkentésében a gyógyszeres kezelés mellet a fizioterápiának is jelentős szerepe van.
Mikor van szükség passzív kimozgatásra?
Azokban az esetekben, amikor a beteg nem képes aktívan kivitelezni a mozgást a teljes mozgáspályán, passzív osteokinetikus mobilizációt azaz passzív kimozgatást alkalmazunk, manuálisan, vagy mechanikus úton gépi erővel (continuous passive motion = CPM). A váll-, térd-, és boka mozgatására különböző mozgatósínek alkalmazhatók. Az aktív tehermentesített, illetve korrigált helyzetben végzett torna a subakut-krónikus szak egyik legfontosabb teendője. A kontraktúrák oldása különböző, manuális lágyrész technikákkal történik, óvatosan, hogy további szövődmények ne alakulhassanak ki.
Mire kell figyelni kontraktúra oldásnál?
- A lágyrészek bemelegítése végzendő először és ez igen fontos!
- Óvatos, fokozatos legyen a passzív, vezetett aktív illetve aktív mozgatás.
- Ne okozzunk fájdalmat vagy a lehető legkevesebbet.
- A nyújtó gyakorlatokat mindig kövesse az antagonista izmok erősítése, és fordítva.
- Kerüljük az ízületek körüli szalagok, lágyrészek túlnyújtását.
A PNF ( proprioceptiv neuromuscularis facilitatció) technika , a speciális izomlazításos módszer a mozgáshatárok növelésére, mely az izometrikus és a passzív nyújtást kombinálja a minél nagyobb statikus hajlékonyság elérése érdekében. A PNF technika a fizioterápiában koordináció- és egyensúlyjavító, izomműködés helyreállító módszerként is használható. Az említett módszer révén a proprioceptív reflexeket használjuk fel az izomműködés serkentésére.
A mozgástartományok növelésére subacut-krónikus időszakban igen eredményesen alkalmazható terápia, a vizitorna.
A vízi-torna az izomerő növelő és állóképesség javító hatásán túlmenően, segítheti a teherviselést és koordinációt is.
A szubakut-krónikus szakban a gyógytorna hatékonyságát fokozó egyéb kiegészítő terápiák is a rehabilitáció részét képezik. Ilyenek a hydro- és balneoterápia, az iszap- és antiphlogistikus pakolások illetve az elektroterápia ( interferencia, iontoforézis, mágnesterápia, ultrahang, sonoforesis, lágylézerkezelés, stb.
Az ízületi deformítások megelőzése illetve korrigálása
A gyulladás az ízületek károsodásához, zsugorodásához, a mozgások beszűküléséhez, az izmok gyengüléséhez vezethet.
A gyulladt, fájdalmas időszakban a gyógytorna fokozhatja a fájdalmat, ilyenkor a pihentetés jobb hatású, de az ízületeket ilyenkor is óvatosan ki kell mozgatni, hogy az ízületi zsugorodást, az izomzat atrophiát, és az aerob kapacitás csökkenését elkerüljük.
A korai mobilizálás fontos !!!
A mozgáskorlátozottság, zsugorodás, deformitás megakadályozása és az izmok erősítése céljából, naponta akár többször is el kell végezni a gyógytornásszal megbeszélt gyakorlatokat, be kell tartani az ízületvédelmi szempontokat, rendeltetésszerűen kell használni az ortéziseket illetve segédeszközöket. Az ízületek védelmére a nyugalom, mozgás, terhelés arányának meghatározása a rheumatoid arthritis rehabilitációjának egyik legnagyobb kihívása!
Az izomerő növelése, az aerob kapacitás fokozása, a krónikus fáradtság csökkentése
Az Ra-s betegek fizikailag kevésbé aktívak, az aerob kapacitásuk, (kardiorespiratorikus fitnesz) , 20-30% -kal alacsonyabb, mint az azonos korú egészséges népességé.
Egy keresztmetszeti vizsgálatban Metsios és munkatársai, 65 RA-s beteggel (43nő) végzett vizsgálat során megfigyelték, hogy fizikailag nem aktív RA-s betegek körében szignifikánsan rosszabb a kardiovaszkuláris státusz (magasabb szisztolés vérnyomás, emelkedett összkoleszterin) a fizikailag aktív RA-s betegekhez képest.
Az aerob kapacitás csökkenésének oka:
- ízületi fájdalom
- ízületi merevség
- izomerő csökkenés (35-55%-al gyengébb mint az egészséges populációé),
- fáradékonyság (fatigue) a betegek 80%-ában jelentkezik.
A napi több mint 30 perces aktivitásnak jótékony hatásait vizsgálták. Arra a következtetésre jutottak, hogy betegeket meg kell tanítani arra a technikára amellyel az állapotuknak megfelelően sportolhatnak, vagy fizikai aktivitást végezhetnek a fájdalom provokálása nélkül.
Az izomerő növelésére, az aerob kapacitás javítására, illetve a krónikus fáradtság leküzdésére javasolt mozgásformák a nemzetközi szakirodalom alapján
A múltban, úgy gondolták, hogy az RA-s betegeknek nem javasolt a nagy ütközéssel-rázkódással járó aerob típusú testmozgás, mint pl. a futás, az aerobic valamint a súlyemelés, mert ez súlyosbíthatja a betegséget.
Ma már világos, hogy azok a rheumatiod arthritiszes betegek, akik az előbb említett „high-impact”mozgásformákat is űzik, ízületeik kevésbé mennek tönkre és ez az idősebb generációra is vonatkozik.
1040 betegen végzett, 14 RCT vizsgálat (Bailet, 2010) szerint stabil RA-ban végzett aerob torna mellett javult az életminőség, a HAQ score, és csökkent a fájdalom (Bender Tamás dr.- Bizonyítékokon alapuló fizioterápia)
Egy 2 évig tartó vizsgálat a kombinált izomerősítő és aerob edzések hatását monitorozta az RA korai stádiumában. Az eredmény szerint, javulást észleltek az izomerő fejlesztés-, és mozgásképesség javulás terén, anélkül, hogy a betegség progrediált volna.
A funkcionális kapacitás növelése bizonyítékokon alapuló kutatások szerint
Ma már világos és bizonyított a gyógytorna és egyéb mozgásformák általános, a betegség aktivitására pozitívan ható, funkciójavító hatása az RA -s betegek esetén.
A cél az, hogy az ellenállás alapú edzés a fizioterápiás rutinellátás része legyen, vagyis, hogy a betegeket arra ösztönözzük, hogy valamilyen dinamikus, aerob jellegű mozgást végezzenek.
Még több kutatásra van szükség, ahhoz, hogy meghatározhassuk az optimális gyakorlattípusokat, azok kombinációját és mennyiségét illetve azt, hogy hogyan tudjuk a legjobban beépíteni a javasolt mozgásanyagot az RA-s betegek mindennapjaiba.
A Cochrane adatbázisban megtalálható randomizált, kontrollált vizsgálatok (RCT) összehasonlították a rheumatoid arthritis kezelésében alkalmazott, ellenállásos edzéseket az ellenállás nélkül alkalmazott mozgásterápiával. Vizsgálták a tréning utáni gyaloglás sebességéből adódó funkcionális kapacitást, a vizuális analóg skálán mért fájdalom szintet és az ízületekre ható izometriás és izokinetikus erőt, illetve a szorítóerőt. A kutatás eredménye igazolta, hogy az ellenállásos gyakorlatok hatására jelentősen javult az izometriás és izokinetikus erő, a szorítóerő, illetve az 50 méteres gyaloglás tesz is. (Baillet et al, 2011)
A dinamikus izommunka javítja az izomerőt, az ízület mozgásterjedelmét, és a cardiovasculáris állapotot rheumatoid arthritisben, de nem egyértelmű a funkcionális kapacitásra kifejtett hosszú távú hatása. A gyakorlatoknak kedvező hatásuk van a betegség aktivitására is. (Van den Endeet al, 2001)
Séta, Taj Chi, kerékpározás hatása a rheumatoid artritisben, evidence based kutatások alapján
Kutatások igazolják a séta csökkenti a betegség progresszóját.
RCT vizsgálatok igazolják hogy Tai Chi hatására csökkent a fájdalom és a mozgáskorlátozottság.
Négy evidence based tanulmány pedig az bizonyítja, hogy a Tai Chi jó hatással van a bokamozgásra. (Bender , 2015)
Van den Ende és munkatársai kimutatták, hogy dinamikus és statikus gyakorlatikat tartalmazó rövid távú intenzív edzés program, és a kerékpározás is fejleszti az izomerőt, anélkül, hogy káros hatással lenne a betegség aktivitásra. A szerzők azonban további folyamatos, hosszú távú kutatásokat javasolnak a betegség progressziójának és a funkcionális képességek monitorozására.
Az RA rehabilitáció sarkalatos pontja a kézfunkció javítása
A kéztorna célja az ujjak mobilizálása, a metacarpusok adta tengely megtartása és a kéz deformitások kialakulásának megakadályozása illetve korrekciója.
A kéz leginkább érintett kisízületeinek ( MCP, PIP, DIP) feltérképezése, ezek mozgathatóságának és terhelhetőségének felmérése alaposságot és odafigyelést igénylő feladat. A kéz rehabilitációja, a célirányos átmozgató, izomerősítő torna mellett olyan gyakorlatokat is tartalmaz amelyeket azt célozzák, hogy az érintett végtag minél inkább visszakapja szerepét a mindennapokban, és a munkavégzésben.
Egy randomizált, kontrollált vizsgálat elsődleges célja az volt, hogy feltérképezze az RA-s nőbetegek kézfunkcióját, kézügyességét, fájdalmát, életminőségét izometriás és izotoniás gyógytorna hatására. A másodlagos cél a fogás erejének és a betegség aktivitásának monitorozása volt. A vizsgálat bizonyította, hogy az izometriás és izotóniás kézgyakorlatok egyaránt csökkentik a fájdalmat és a betegség aktivitását, javítják a kéz funkciót és a beteg életminőségét. A vizsgálat során enyhe izomerő növelő hatást is tapasztaltak. (Dogu et al, 2013).
A betegség előrehaladtával, a kézfunkció folyamatos romlása egy idő után már a legegyszerűbb feladatok elvégzését is megnehezítheti. A vállfunkció kiesése elsősorban a személyes higiénét és öltözködést rontja, a könyökízület romlása pedig az előbbiek mellett az étkezést is nehezíti. Egy folyamatban lévő multicentrikus, randomizált, kontrollált vizsgálat (SARAH) felméri a klinikai- és költséghatékonyságát egy olyan izomerősítő és nyújtó gyakorlatokat tartalmazó optimalizált edzésprogramnak, amelyet a kéz és a felsővégtag fizioterápiás kezelésében alkalmazhatnak a RA-s betegek rehabilitációjában. (Williams et al, 2015)
A vizsgálatban 21 angol reumatológiai osztály vett részt. A résztvevők 18 évnél idősebbek, 3 hónapja stabil gyógyszeres kezelés alatt álló, kéz-, vagy csukló problémákkal küszködő RA-s betegek voltak. Kizárták a 18 év alattiakat, a kéz vagy karműtéten átesetteket, 6 hónapja váró listán lévő műtétre várókat, illetve a várandósakat.
A résztvevőket véletlenszerűen osztották be a legjobb klinikai ellátás szerinti csoportba (oktatás, tanácsadás, általános gyógytorna tanácsadás, ortézis-, illetve segédeszközöz használatának betanítása) és egy olyan csoportba, amelyben a legjobb klinikai gyakorlatot kiegészítették egy személyre szabott, speciális nyújtó és erősítő kéz és kargyakorlatokat tartalmazó gyógytornával. Az edzésprogram tartalmazta a gyógytornásszal végzett foglalkozásokat, és stratégiai megbeszéléseket illetve a betanított házi-feladatok gyakorlását.
A fizioterápiás program kiemelte a gyógytornász jelentőségét, akinek fontos szerepe van egy olyan mozgás-rutin kialakításában, amit a páciensek beépíthetnek az életükbe, mindennapjaikba.
Az RA-s beteg rehabilitációjának állandó része a hátizomzat megerősítése és a tartásjavító torna
A súlypont tudatosításával a medence helyes dőlési szögét állítjuk be, ezáltal a gerinc görbületeit a fiziológiás irány felé tudjuk közelíteni. A stabilizáló mozgásanyag kiemelt jelentőséget kap a tartáskorrekcióban!
RA esetén nemcsak a mozgásszegény életmód, inaktivitás okoz csontritkulást, hanem a szisztémás gyulladásos aktivitás és a szteroidok is. A röntgen vizsgálatok azt igazolják, hogy az osteoporosis okozta törések közül gyakoribb a combnyaktörés és a distalis alkartörés.
A manuálterápia szerepe az RA kezelésben
A manuálterápia ma már egy általánosan alkalmazott kezelési módszer, amely fokozza a szövetek rugalmasságát, növeli a mozgástartományt, javítja az általános közérzetet, csökkenti a duzzanatot.
Randomizált, kontrollált vizsgálatok igazolják a masszázs és a manuálterápia fájdalomcsillapító, közérzetjavító, depresszió-és a szorongáscsökkentő hatását.
Hidroterápia
A vízben végzett torna az izomerő növelő és állóképesség javító hatásán túlmenően, segíti a teherviselést és koordinációt is.
Hidroterápia esetén a víz fizikai tulajdonságai érvényesülnek, amelyek komplex hatással vannak a szervezetre.
A vízben való tartózkodás során létrejött élettani változások nagymértékben függenek a vízben tartózkodás időtartamától. Amennyiben vállig a vízbe merülünk, a hidrosztatikai nyomás jelentősen megemeli a vénákban a visszaáramló vér mennyiségét, oldja az izomspazmust. A vízben érvényesülő felhajtóerő lehetővé teszi a szárazföldön nehezen mozgó RA-s betegek számára a mozgást, sokkal hamarabb megkezdhetőek a mozgáspálya növelését célzó gyakorlatok, melyek vízben minimális izomerővel is megvalósíthatóak. A víz közegellenállása révén, a rehabilitáció megfelelő szakaszában izomerősítésre is alkalmas. A beteg állapotától függően, az úszás, a vízi aerobik, a vízi spinning is alkalmazható.
A korábban felsorolt rehabilitációs célok elérésére alkalmazható eszközök és módszerek
- A fájdalom csökkentése
Az RA-s beteg fájdalma nem mindig csökkenthető kellőképpen egyszerű fájdalomcsillapítókkal, illetve nem-szteroid gyulladáscsökkentőkkel. Akut fájdalom csökkentésére a jegelés, valamint a nyugalomba helyezés, sínezés alkalmazható.
Fájdalomcsillapításra elektroterápiás és mozgásterápiás módszerek is alkalmasak.
Tartós fájdalomcsillapító hatású a balneoterápia is.
A beteg fájdalmát okozhatja D-vitamin hiány, mely generalizált csont- és izomfájdalommal jár, de okozhat általános izomfájdalmat a statin kezelés is. - Izületi duzzanat
Kisfokú duzzanat masszázzsal, borogatással szívóelektródás interferencia kezeléssel csökkenthető. Nagyobb ízületi duzzanat az Ízület csapolásával, i.a. tartóshatású szteroid injekció adásával csökkenthető. - Ízületi merevség kezelése
Az ízületi merevség elsősorban reggel jelentkezik, s akár több órán át tarthat. Leggyakoribb a kéz kisízületek reggeli merevsége. Ez jól szüntethető, ha a beteg mosdótálban, melegvízben bemozgatja kéz kisízületeit, de felkelés előtt bevett gyulladáscsökkentő is jó hatású lehet. - Izomerő növelése
Ez elsősorban mozgásterápiával javítható, de használhatunk izomkontrakció kiváltására szelektív ingeráram kezelést is.
Gyakran alkalmazunk izomfejlesztésre Corposano kezelést, ami egy izomstimuláló és elektrostimulációs készülék. - Ízületi deformitások megelőzése, csökkentése, helyreállítása gyógytornával manuálterápiával szárazon vagy vízben végzett mozgásterápiával érhető el. A deformitások, kontraktúrák csökkentésére hyperaemizáló kezelések, ultrahang kezelés, izomlazító masszázs is hozzásegít.
Fontos!
Figyelni kell az esetleges atlanto- axialis diszlokációra ami kezdetben tünetmentes, de drámai következményei is lehetnek! Atlanto-axiális röntgen-felvétel indokolt minden beteg esetében mert szükség esetén jó eredménnyel operálható.
Összefoglalva, az RA kezelése egy komplex és többlépcsős folyamat, amelynek célja a tünetek enyhítése, az ízületi károsodás csökkentése, a betegség progressziójának megakadályozása.
A biológiai terápiák, az immunszuppresszív gyógyszerek ugyan új lehetőségeket kínálnak a reumatoid arthritis kezelésében, azonban a az ízületek védelme az egészséges életmód továbbra is fontosak a betegség tüneteinek enyhítésében.